(в ред. постановления правительства Еврейской автономной области от 29.07.2014 N 371-пп)
Руководителю Удостоверяющего центра
_________________________________________
(Наименование Удостоверяющего центра,
ФИО руководителя Удостоверяющего
центра, адрес, телефон, адрес электронной
почты и официальный сайт
Удостоверяющего центра)
Заявление на создание квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице ____________________________________________________________________
(должность)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________________,
просит создать ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи
и изготовить квалифицированный сертификат ключа проверки электронной
подписи (далее - СКПЭП) уполномоченного представителя - Пользователя
Удостоверяющего центра
___________________________________________________________________________
(наименование Удостоверяющего центра)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица)
в соответствии с указанными в настоящем заявлении данными:
Должность | |
ФИО пользователя | |
СНИЛС пользователя | |
Неструктурированное имя | |
Организация | |
Подразделение | |
Город | |
Область | |
Страна | |
Адрес электронной почты | |
ИНН\КПП\ОГРН организации | |
Фактический адрес организации |
Сведения об отношениях, при осуществлении которых электронный документ
с электронной подписью, выработанной при помощи соответствующего ключа
проверки электронной подписи, будет иметь юридическое значение (выбрать
необходимое):
--¬
- электронный документооборот государственных органов ¦ ¦
Еврейской автономной области; ¦ ¦
+-+
- межведомственное электронное взаимодействие: ¦ ¦
- требуется запрос в Росреестр (выбрать необходимое: да/нет). ¦ ¦
L--
Настоящим _____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество должностного лица)
___________________________________________________________________________
(серия и номер паспорта, кем и когда выдан)
соглашаюсь с обработкой (включая сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание,
блокирование, уничтожение) своих персональных данных Удостоверяющим центром
(наименование Удостоверяющего центра) и признаю, что персональные данные,
заносимые в сертификаты ключей проверки электронных подписей, владельцем
которых являюсь, относятся к общедоступным персональным данным.
Ознакомлен с требованиями Регламента Удостоверяющего центра
(наименование Удостоверяющего центра) и приложениями к нему, в соответствии
со статьей 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяюсь
к нему и обязуюсь соблюдать все его положения.
Владелец СКПЭП
_______________ _______________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П. "__" _______________ 201_ г.
Руководитель _______________ _______________________________
(должность руководителя (подпись) (инициалы, фамилия)
организации)
М.П. "__" _______________ 201_ г.