Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
по оказанию адресной социальной помощи
по выходу на самообеспечение
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _______________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: вид документа ________ серия _______
номер ___________ кем выдан документ ______________________________________
дата выдачи документа ____________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ____________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания) __
___________________________________________________________________________
Телефон ____________________ Электронный адрес ________________________
Наименование органа, организации, располагающих сведениями о гражданах,
совместно зарегистрированных с заявителем в жилом помещении _______________
___________________________________________________________________________
(администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др.,
адрес их местонахождения)
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь на основе
социального контракта для участия в мероприятиях по выходу на
самообеспечение.
Все совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста согласны на
участие в реализации индивидуального плана выхода на самообеспечение и
заключение социального контракта:
1. ___________________________________ ______________________ (подпись)