АНКЕТА СУБЪЕКТА ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА
1. Наименование субъекта предпринимательства
___________________________________________________________________________
(полное наименование)
2. Дата и место государственной регистрации: __________________________
3. ИНН: _______________________________________________________________
4. Регистрационный номер в ПФ РФ: _____________________________________
5. Регистрационный номер в ФОМС: ______________________________________
6. Регистрационный номер в ФСС: _______________________________________
7. Юридический адрес: _________________________________________________
8. Почтовый адрес: ____________________________________________________
9. Телефон (_____)____________ Факс _______________ E-mail ____________
10. Учредители (Ф.И.О.) _______________________________________________
11. Руководитель организации (ИП) (Ф.И.О., телефон) ___________________
12. Осуществляет следующие виды экономической деятельности (с указанием
кода по ОКВЭД): ___________________________________________________________
13. Применяемая система (режим) налогообложения (нужное отметить "V"):
общий режим налогообложения ___;
упрощенная система налогообложения (УСН) ___;
патентная система налогообложения (патент) ___;
система налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для
отдельных видов деятельности (ЕНВД) ___.
14. Финансово-экономические показатели:
N | Наименование показателя | Единица измерения | Год, предшествующий текущему году (факт) | Текущий год (данные за квартал, предшествующий подаче заявки) | Плановые показатели на последующий год |
20__ год | 20__ год | 20__ год | |||
Раздел 1. Основные финансово-экономические показатели | |||||
1 | Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг (без НДС) <*> | тыс. руб. | |||
2 | Чистая прибыль | тыс. руб. | |||
3 | Объем налоговых платежей, уплаченных в бюджеты всех уровней и бюджеты государственных внебюджетных фондов | тыс. руб. | |||
в том числе: | |||||
3.1 | по упрощенной системе налогообложения | тыс. руб. | |||
3.2 | единый налог на вмененный доход | тыс. руб. | |||
3.3 | стоимость патента | тыс. руб. | |||
3.4 | налог на доходы физических лиц | тыс. руб. | |||
3.5 | налог на имущество | тыс. руб. | |||
3.6 | налог на прибыль организаций | тыс. руб. | |||
3.7 | земельный налог | тыс. руб. | |||
3.8 | транспортный налог | тыс. руб. | |||
3.9 | налог на добавленную стоимость | тыс. руб. | |||
3.10 | взносы в Пенсионный фонд | тыс. руб. | |||
3.11 | взносы в фонд обязательного медицинского страхования | тыс. руб. | |||
3.12 | взносы в фонд социального страхования | тыс. руб. | |||
3.1 | иные налоги (взносы) | тыс. руб. | |||
4 | Инвестиции в основной капитал, всего <***> | тыс. руб. | |||
5 | Привлеченные кредитные (заемные) средства | тыс. руб. | |||
6 | из них привлечено в рамках программ государственной поддержки | тыс. руб. | |||
7 | Дебиторская задолженность | тыс. руб. | |||
8 | Кредиторская задолженность | тыс. руб. | |||
9 | Среднесписочная численность работников (без внешних совместителей) | ед. | |||
10 | Среднемесячная заработная плата работников | тыс. руб. | |||
11 | Годовой фонд оплаты труда | тыс. руб. | |||
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Заполнению подлежат все строки, в случае отсутствия информации ставится прочерк.
________________