Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, СТРАДАЮЩИМ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ, ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ КОМПЕНСАЦИИ СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ МЕТОДОМ ПРОГРАММНОГО ГЕМОДИАЛИЗА И ОБРАТНО ПО ТЕРРИТОРИИ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 04.12.2014)



Приложение 2
к Порядку
предоставления гражданам, страдающим
хронической почечной недостаточностью,
ежемесячной денежной компенсации стоимости
проезда к месту проведения процедуры
лечения методом программного гемодиализа
и обратно по территории Воронежской области
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 16.09.2014 N 2541/ОД)


УТВЕРЖДАЮ
Руководитель департамента
здравоохранения Воронежской области
подпись __________________ (Ф.И.О.)
______________ (дата)

Список заявителей, которым проведены процедуры лечения методом программного гемодиализа

________________________________________________
(наименование лечебной организации)
за ________ _______ г.
(месяц) (год)

N п/п

Ф.И.О. (заявитель, которому проведены процедуры лечения)

Адрес места постоянного (временного) проживания

Дата получения процедуры лечения методом программного гемодиализа (отмечается знаком "+")

Кол-во полученных процедур программного гемодиализа в месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31


     Главный врач медицинской организации ____________________ (Ф.И.О)

     (подпись)