(в редакции Постановления Правительства Республики Северная Осетия-Алания от 19.07.2016 N 257)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ СУБЪЕКТУ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА В ЦЕЛЯХ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ, СВЯЗАННЫХ С ПРИОБРЕТЕНИЕМ ОБОРУДОВАНИЯ
N | Наименование показателя | Данные заявителя |
1. | Полное наименование участника | |
2. | ИНН | |
3. | КПП | |
4. | ОГРН | |
5. | Краткое описание проекта и вид деятельности, по которому реализуется проект (код вида экономической деятельности по ОКВЭД с расшифровкой) | |
6. | Юридический адрес | |
7. | Фактический адрес | |
8. | Дата государственной регистрации | |
9. | Банковские реквизиты, в т.ч. р/с, к/с, БИК | |
11. | Численность работающих за предшествующий календарный год (чел.) | |
12. | Размер отчислений в бюджеты всех уровней и во внебюджетные фонды за предшествующий календарный год (руб.) | |
13. | Объем выручки за предшествующий календарный год (руб.) | |
14. | Размер собственных средств субъекта малого и среднего предпринимательства, направленных на реализацию проекта (руб.) | |
15. | Размер государственной поддержки, на который претендует заявитель (руб.) | |
16. | Планируемые направления расходования средств субсидии | |
17. | Руководитель заявителя (Ф.И.О., должность, контактные данные) | |
18 | Финансовый директор или главный бухгалтер (Ф.И.О., телефон) | |
19. |
Настоящим подтверждаю, что:
в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации":
являюсь субъектом малого и среднего предпринимательства (организацией инфраструктуры поддержки малого и среднего предпринимательства);
соответствую требованиям п. 3 и п. 4 ст. 14 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации" (для субъектов малого и среднего предпринимательства).
Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк. Заявление заполняется с помощью средств электронно-вычислительной техники или от руки разборчиво печатными буквами чернилами черного или синего цвета. Не допускается исправление ошибок путем зачеркивания, с помощью корректирующих средств.
Подписывается каждая страница заявления.
Руководитель
заявителя ___________________ _______________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку Министерством экономического развития Республики Северная Осетия-Алания (далее - Министерство) и некоммерческой организацией "Фонд поддержки предпринимательства" моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке и в любых иных документах, представленных мною. Министерство может систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные.
Уведомляем, что на момент формирования заявки не являемся получателем аналогичной государственной финансовой поддержки, задолженности по налогам не имеем. Подтверждаем о ненахождении организации в стадии реорганизации, ликвидации или банкротстве. Достоверность представленной информации подтверждаю.
Руководитель
заявителя ___________________ _______________________________
подпись расшифровка подписи
М.П.