Населенный пункт_____________________________________"__"_______19__г.
(город, поселок, село и др.)
Комиссия в составе:_________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
проверила жилищные условия гр.______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________,проживающего в доме N ______корпус N _______________
кв. N __________ул.__________________________, и установила следующее:
1. Занимаемое жилое помещение в доме ______________________________
(местного Совета народных депутатов,
__________________________________________________________________
ведомства, жилищно-строительного кооператива, на праве личной собственности)
состоит из_________комнат жилой площадью________________кв. метров.
Комнаты____________________________на_____этаже в _______этажном доме (изолированные, сложные)
Дом _____________________________________________________________
(каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
Комнаты_______________________Квартира____________________________
(сухие, сырые, светлые, темные) (отдельная, коммунальная)
2. Благоустройство дома (жилого помещения):___________________________
(водопровод, канализация, горячая вода,
__________________________________________________________________