______________________________________
(наименование органа, предоставляющего
государственную услугу)
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение результата "Исправление допущенных опечаток и ошибок в
выданных в результате предоставления государственной услуги документах"
Полное наименование (фамилия, имя, отчество (при наличии) <*>) заявителя: _
___________;
Почтовый адрес, телефон, e-mail заявителя: _______________________________;
Юридический адрес (для юридического лица): _______________________________;
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) <*>
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): _________________________;
Прошу исправить опечатки и (или) ошибки, допущенные в
справке-расчете, включающей заключение о возможности (невозможности)
предоставления государственной поддержки, выданной "__" _________ 20___ г.
Указанную информацию в справке-расчете, включающей заключение о
возможности (невозможности) предоставления государственной поддержки,
выданной Администрацией ___________________________ заменить на __________.
(указать муниципальное образование)
Основание для исправления опечаток и (или) ошибок:
___________________________________________________________________________
(ссылка на документ)
_______________________________________ ________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)
руководителя организации)
М.П. (при наличии)
"__" __________ 20__ г.
--------------------------------
<*> указывается при обращении индивидуального предпринимателя