В управление социальной
защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
Заявление
о выплате регионального материнского (семейного) капитала
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) лица, являющегося родителем
усыновителем) троих и более детей _________________________________________
___________________________________________________________________________
Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(наименование документа)
серия _____________ N ___________________, кем выдан ______________________
___________________________________________, дата выдачи __________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона, района,
города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,
квартиры)
Телефон ______________ Электронный адрес __________________________________
Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с
рождением _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)
Сведения о каждом рожденном (усыновленном) ребенке (за исключением ребенка,
в отношении которого заявитель лишен родительских прав либо ограничен в