ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление социальной
защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом
реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________, серия ________ N _____________
кем выдан ___________________________________, дата выдачи _______________,
удостоверение реабилитированного лица: серия __________, номер_____________
дата выдачи ______________, кем выдан _____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________