ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление социальной
защиты населения
__________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений)__________ С.И. ____________________
______________________ К. _________________________________________________
документ, удостоверяющий личность, паспорт, серия ___ <...> ___ N _ <...> _
кем выдан ____ <...> _________________, дата выдачи __ <...> _____________,
удостоверение реабилитированного лица: серия __ <...> __, номер __ <...> __
дата выдачи __ <...> _____, кем выдан _________ <...> _____________________
Адрес регистрации по месту жительства <...> г. <...> , ул. ____ <...> ____,
___ кв. ____<...> ________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) _________________
___________________________________________________________________________
Телефон __ <...> _______ Электронный адрес _____ <...> ____________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.
К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:
1. ___ <...> ___ ж/д билет N <...> от <...>, кв. разн. сборов N __ <...> __
2. ___ <...> ___ ж/д билет N <...> от <...>, кв. разн. сборов N __ <...> __