Наименование УСЗН
РЕШЕНИЕ N __
об отказе в назначении меры социальной поддержки
_____________________________________________
(наименование меры социальной поддержки)
Дата: ___________
В соответствии с ____________________________________ отказать в назначении
(Наименование нормативного правового акта)
меры социальной поддержки: ________________________________________________
(Наименование меры социальной поддержки)
Гражданину(ке): ___________________________________________ (ФИО заявителя)
Вид документа, удостоверяющего личность заявителя: серия _______ N ________
Адрес регистрации: ________________________________________________________
Адрес временной регистрации: ______________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________________________
на: _____________________________ (ФИО и дата рождения субъекта назначения)
Причина отказа:
___________________________________________________________________________
Начальник УСЗН _______________________
М.П. Специалист ______________________