В отдел (сектор) по опеке, попечительству и охране прав детства
_______________________________________________________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на изменение имени и (или) фамилии
ребенка, не достигшего возраста четырнадцати лет
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Адрес регистрационного учета: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
(населенный пункт, улица, номер дома, квартира)
Телефон: __________ Электронный адрес _____________________________________
Паспорт: серия _______________ N _______________________
выдан _______________________, _________________________
(кем выдан) (дата выдачи)
Прошу дать разрешение на изменение фамилии (имени) несовершеннолетнему(ей)
Ф.И.О. ребенка, дата рождения _____________________________________________
На фамилию (имя) __________________________________________________________
Прошу принять во внимание, что изменение фамилии (имени) будет
соответствовать интересам ребенка, т.к. ___________________________________
___________________________________________________________________________
Информация об организациях, выдавших документ
Свидетельство о рождении ребенка __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес органа, выдавшего документ)
Свидетельство о заключении брака (если заявитель состоит в браке) _________
___________________________________________________________________________