Начальнику Центра (Управления)
__________________________________
(района, округа)
__________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе (смене) способа выплаты сумм мер социальной поддержки
ФИО заявителя _____________________________________________________________
Адрес (регистрация по паспорту) ___________________________________________
Фактическое проживание ____________________________________________________
Телефон ______________________ Электронный адрес __________________________
Данные паспорта:
серия ___________ номер ______________ дата выдачи ________________________
кем выдан _________________________________________________________________
1. Прошу производить выплату ______________________________________________
(указать наименование получаемой меры
социальной поддержки, социальной помощи)
(нужное отметить):
┌══‰ ┌══‰
- через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │
└══… └══…
┌══‰
фактического проживания │ │
┌══‰ └══…
- на счет в банке │ │
└══…
номер счета _______________________________________________________________
в банке ___________________________________________________________________
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю.