Об утверждении Административного регламента предоставления департаментом здравоохранения Вологодской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями, осуществляющими деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) (с изменениями на 12 января 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о внесении изменений в реестр лицензий

Лицензируемый вид деятельности

(выбрать из выпадающего списка)

Номер лицензии

     (номер можно найти в реестре лицензий на сайте лицензирующего органа)

Дата выдачи _______________________________________________________________

Причина внесения изменений в реестр

(выбрать из выпадающего списка)

Проверьте корректность данных организации/индивидуального предпринимателя

ИНН _____________________________________________________________________

Сокращенное наименование _________________________________________________

ОГРН/ОГРНИП ____________________________________________________________

Проверьте юридический адрес

Адрес: ____________________________________________________________________

Контактный телефон:

Основной номер ___________________________________________________________

Номер ответственного сотрудника

(при наличии)

Адрес электронной почты:

Основной адрес: ___________________________________________________________

Адрес ответственного сотрудника:

(при наличии)

Заполняется нужный вариант при изменении мест осуществления

лицензируемого вида деятельности или при изменении перечня

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности

1. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые надо добавить

Адрес

___ Вся территория Российской Федерации

___ Деятельность за пределами Российской Федерации

     (выбрать нужное)

Населенный пункт, улица и дом

__________________________________________________________________________

___ Нет здания

Помещение или офис _______________________________________________________

___ Все здание

Наименование филиала организации

(выбрать нужное)

Кадастровый номер

(при наличии)

Перечень работ и услуг, по которым будут внесены изменения ____________________

(выбрать из выпадающего списка)

     (заполняется при добавлении видов работ услуг/при добавлении адреса)

2. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые надо удалить

Адрес

___ Вся территория Российской Федерации

___ Деятельность за пределами Российской Федерации

     (выбрать нужное)

Населенный пункт, улица и дом

__________________________________________________________________________

___ Нет здания

Помещение или офис _______________________________________________________

___ Все здание

Наименование филиала организации

(выбрать нужное)

Кадастровый номер

(при наличии)

Перечень работ и услуг, по которым будут внесены изменения

     (выбрать из выпадающего списка)

     (заполняется при удалении видов работ услуг/при удалении адреса)

3. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые надо добавить

Адрес

___ Вся территория Российской Федерации

___ Деятельность за пределами Российской Федерации

     (выбрать нужное)

Населенный пункт, улица и дом

__________________________________________________________________________

___ Нет здания

Помещение или офис ______________________________________________________

___ Все здание

Наименование филиала организации

(выбрать нужное)

Кадастровый номер

(при наличии)

Перечень работ и услуг, по которым будут внесены изменения

(выбрать из выпадающего списка)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые надо удалить

Адрес

___ Вся территория Российской Федерации

___ Деятельность за пределами Российской Федерации

     (выбрать нужное)

Населенный пункт, улица и дом

__________________________________________________________________________

___ Нет здания

Помещение или офис _______________________________________________________

___ Все здание

Наименование филиала организации

(выбрать нужное)

Кадастровый номер

(при наличии)

Перечень работ и услуг, по которым будут внесены изменения

(выбрать из выпадающего списка)

     (заполняется при удалении и добавлении видов работ услуг/при добавлении и удалении адреса)

Сведения о сотрудниках

Сотрудник

Фамилия _________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество _________________________________________________________________

     (При наличии)

СНИЛС __________________________________________________________________

Требования к сотрудникам

У сотрудника есть необходимый стаж работы и квалификация

     (поле, обязательное для заполнения)

Адрес работы сотрудника: ___________________________________________________

Укажите сведения о дипломе

Диплом

Укажите сведения об образовании ____________________________________________

Номер документа об образовании _____________________________________________

Дата выдачи ______________________________________________________________

Укажите технологическое оборудование

Оборудование

Наименование _____________________________________________________________

Номер (серийный/паспортный) ______________________________________________

Дата выдачи

(поле, обязательное для заполнения)

Наименование территориального лицензирующего органа

     (выбрать из выпадающего списка)

усиленная квалифицированная электронная подпись заявителя