Об утверждении Административного регламента предоставления департаментом здравоохранения Вологодской области государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями, осуществляющими деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи) (с изменениями на 12 января 2023 года)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

Лицензируемый вид деятельности

(выбрать из выпадающего списка)

Проверьте корректность данных организации/индивидуального предпринимателя

ИНН ___________________________________________________________________

Сокращенное наименование _______________________________________________

ОГРН/ОГРНИП __________________________________________________________

Проверьте юридический адрес

Адрес: __________________________________________________________________

Контактный телефон:

Основной номер _________________________________________________________

Номер ответственного сотрудника

(при наличии)

Адрес электронной почты:

Основной адрес: _________________________________________________________

Адрес ответственного сотрудника:

(при наличии)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Адрес

___ Вся территория Российской Федерации

___ Деятельность за пределами Российской Федерации

     (выбрать нужное)

Населенный пункт, улица и дом

__________________________________________________________________________

___ Нет здания

Помещение или офис _______________________________________________________

___ Все здание

Наименование филиала организации

(выбрать нужное)

Кадастровый номер

(при наличии)

Перечень работ и услуг, на которые нужна лицензия

     (выбрать из выпадающего списка)

Сведения о сотрудниках

Сотрудник

Фамилия __________________________________________________________________

Имя ______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

     (При наличии)

СНИЛС ___________________________________________________________________

Требования к сотрудникам

У сотрудника есть необходимый стаж работы и квалификация

     (поле, обязательное для заполнения)

Адрес работы сотрудника: ___________________________________________________

Укажите сведения о дипломе

Диплом

Укажите сведения об образовании ____________________________________________

Номер документа об образовании _____________________________________________

Дата выдачи _______________________________________________________________

Укажите технологическое оборудование

Оборудование

Наименование _____________________________________________________________

Номер (серийный/паспортный) _______________________________________________

Дата выдачи

(поле, обязательное для заполнения)

Наименование территориального лицензирующего органа

     (выбрать из выпадающего списка)

усиленная квалифицированная электронная подпись заявителя