(в ред. постановления Правительства Вологодской области от 26.09.2024 N 1159)
Образец
Руководителю ________________________ | ||
(наименование органа, принимающего решение о предоставлении питания, компенсации расходов на питание, компенсации на питание) | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении бесплатного двухразового питания, льготного питания, компенсации расходов на питание, компенсации на питание (нужное подчеркнуть) | ||
Прошу предоставить бесплатное двухразовое питание, льготное питание, компенсацию расходов на питание, компенсацию на питание (нужное подчеркнуть) | ||
, | ||
(фамилия, имя, отчество обучающегося, наименование образовательной организации) | ||
относящемуся к следующей категории обучающихся <1>: -------------------------------- <1> Нужное отметить знаком "V". | ||
Обучающийся из многодетной семьи | |
Обучающийся, состоящий на учете в противотуберкулезном диспансере | |
Обучающийся является ребенком-инвалидом, инвалидом | |
Обучающийся является ребенком-инвалидом, инвалидом, который обучается индивидуально на дому | |
Обучающийся из малоимущей семьи, родители (законные представители) которого являются получателем ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка |
1. Сведения о заявителе | |
Фамилия _________________________________________________________________________ Имя _____________________________________________________________________ Отчество (при наличии) ____________________________________________________ Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) ______________________________________________ | |
Статус заявителя | |
(родитель (усыновитель) опекун) | |
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для предоставления бесплатного двухразового питания, льготного питания, компенсации расходов на питание, компенсации на питание (нужное подчеркнуть), получения информации из государственной информационной системы "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере", сообщаю следующие данные: | |
Перечень сведений | Сведения |
Если заявителем (представителем заявителя) не реализовано право по представлению свидетельства о рождении | |
Дата рождения | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
Если не представлена копия удостоверения многодетной семьи | |
Ф.И.О. родителя (законного представителя) обучающегося - владельца удостоверения (если владельцем удостоверения является супруг (супруга) заявителя) | |||
Дата выдачи удостоверения | |||
Если обучающийся из малоимущей семьи, родители (законные представители) которого являются получателем ежемесячного пособия | |||
Ф.И.О. родителя (законного представителя) обучающегося, являющегося получателем ежемесячного пособия, данные документа, удостоверяющего личность (в случае, если получателем пособия является супруг (супруга) заявителя) | |||
Реквизиты записи акта о регистрации брака, в случае, если не представлено свидетельство о регистрации брака и получателем ежемесячного пособия является супруг (супруга) заявителя | |||
Номер записи акта | |||
Дата составления акта | |||
Наименование органа, которым произведена регистрация акта | |||
СНИЛС родителя (законного представителя) обучающегося, являющегося получателем ежемесячного пособия | |||
Если не представлена копия справки противотуберкулезного диспансера | |||
Наименование противотуберкулезного диспансера | |||
Если не представлена копия справки федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности ребенку | |||
Дата рождения обучающегося | |||
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность | |||
Дата установления инвалидности | |||
Компенсацию расходов на питание, компенсацию на питание прошу перечислять посредством <2> (указывается один из способов путем заполнения): -------------------------------- <2> Заполняется при обращении за предоставлением компенсации расходов на питание, компенсации на питание. | ||||
через организацию почтовой связи: | ||||
(адрес, почтовый индекс) | ||||
на расчетный счет: | ||||
(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП) | ||||
К заявлению прилагаются: | ||||
(перечень документов, представляемых заявителем (представителем заявителя) при подаче заявления) | ||||
"__"___________ 20__ г. | ||||
подпись заявителя (представителя заявителя) | ||||
Отметка о принятии заявления: Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__"__________ 20__ г. Должность специалиста, принявшего документы: ____________________________ Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Подпись _______________________________________________________________ | ||||