(в редакции постановления Правительства Тюменской области от 03.06.2015 N 225-п)
В управление
социальной защиты населения
___________________________
(указывается город, район)
Заявление о частичной компенсации расходов на оказание медицинской помощи
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается вид документа и наименование государства)
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _______________________
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,
района, города, села, иного населенного пункта, улицы,
номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон: ____________________________
Прошу выплатить частичную компенсацию расходов на оказание медицинской
помощи мне, члену (-ам) моей семьи (нужное подчеркнуть).
Информация о членах семьи, получивших медицинскую помощь:
Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений) <*> | Дата рождения | Степень родства по отношению к заявителю |
________________
<*> В случае если свидетельство о рождении ребенка заявителя выдано
уполномоченным органом Российской Федерации, в данной графе указывается