(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________________
__________________________________________
паспорт: серия ________ номер ____________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
В соответствии со статьей 9.3 закона Ненецкого автономного округа
от 26.02.2007 N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства
в Ненецком автономном округе" прошу предоставить ежемесячную
компенсационную выплату мне _______________________________________________
(Ф.И.О.)
в сумме ___________ рублей.
Ежемесячную компенсационную выплату прошу________________________
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или
наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание:
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления ежемесячных
компенсационных выплат и с целью статистических исследований. Перечень