Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес ___________________________
__________________________________________
паспорт: серия ________ номер ____________
__________________________________________
(кем и когда выдан)
телефон __________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ
В соответствии со статьей 9.2 закона Ненецкого автономного округа
от 26.02.2007 N 21-ОЗ "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства
в Ненецком автономном округе" прошу предоставить ежегодную социальную
выплату мне _______________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в сумме ________________________ рублей. Ежегодную социальную выплату прошу
___________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить
доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения
или наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
В срок до 1 ноября 20__ года обязуюсь представить отчет о целевом
использовании предоставленной ежегодной социальной выплаты с приложением
документов, подтверждающих расходы на приобретение зимней одежды, обуви,
школьной и спортивной формы, а также школьных канцелярских принадлежностей
на каждого ребенка, обучающегося в общеобразовательном учреждении или
учреждении начального профессионального, среднего профессионального
образования или поступающего в общеобразовательное учреждение.
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание: