Форма
В _________________________________________
(наименование отдела (сектора) социальной
___________________________________________
защиты населения Департамента)
от _______________________________________,
(Ф.И.О. гражданина)
зарегистрированного
(проживающего) по адресу:
___________________________________________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу выдать справку о наличии среднедушевого дохода семьи или дохода
одиноко проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума,
установленного в Смоленской области, для получения бесплатной юридической
помощи.
Настоящим уведомляю о составе моей семьи и полученных мною и членами
моей семьи видах доходов за три последних календарных месяца,
предшествующие месяцу обращения:
N п/п | Состав семьи | Доход | ||||
фамилия, имя, отчество члена семьи | степень родства | вид доходов (заработная плата, пенсия, стипендия, другие виды доходов) <*> | размер за три последних календарных месяца, предшествующие месяцу обращения (помесячно) | |||
1-й месяц | 2-й месяц | 3-й месяц | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Полноту и достоверность указанных в настоящем заявлении сведений
подтверждаю.
Настоящим даю согласие на проверку сведений, указанных в заявлении,
включая направление запросов в органы государственной власти, органы
местного самоуправления, организации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________________.
2. ___________________________________________________________________.