(в ред. постановления Администрации Смоленской области от 14.12.2021 N 803)
Форма
___________________________________________________________________________
(наименование отдела (сектора) социальной защиты населения Департамента,
выдавшего справку)
СПРАВКА
N __________
от _____________ 20__ г.
о наличии среднедушевого дохода семьи или дохода одиноко
проживающего гражданина ниже величины прожиточного минимума,
установленного в Смоленской области, для получения
бесплатной юридической помощи
Дана _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, его серия,
номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________________________________________
(место жительства или место пребывания)
__________________________________________________________________________,
в том, что в соответствии с указанными им (ею) сведениями среднедушевой
доход его (ее) семьи (одиноко проживающего гражданина) составляет _________
________________________ рублей ____ копеек, что ниже величины прожиточного
(сумма прописью)
минимума, установленного в Смоленской области на 20__ год.
Настоящая справка действует до _______________________________________.
(указать дату, месяц, год)
Руководитель отдела (сектора)