Об утверждении Порядка возмещения участникам подпрограммы "Оказание содействия добровольному переселению в Смоленскую область соотечественников, проживающих за рубежом" областной государственной программы "Содействие занятости населения Смоленской области" на 2014 - 2020 годы и членам их семей расходов по добровольному медицинскому страхованию на срок до трех месяцев в период до получения ими разрешения на временное проживание в Российской Федерации (с изменениями на 22 августа 2018 года)

                                           Начальнику          Департамента

                                           государственной службы занятости

                                           населения Смоленской области

                                           ________________________________

                                             (инициалы, фамилия начальника

                                                     Департамента)

                                           ________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                участника подпрограммы)

                                           ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о возмещении расходов по добровольному

                         медицинскому страхованию

    Прошу   Вас   возместить  мне  расходы  по  добровольному  медицинскому

страхованию в размере _____________________________________________________

_____________________________________________ рублей.

        (сумма цифрами и прописью)

    О  себе  и  членах своей семьи, намеренных получить возмещение расходов

по добровольному медицинскому страхованию, сообщаю следующие сведения:

    1. Сведения об участнике подпрограммы:

    1.1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________.

    1.2. Число, месяц, год рождения ______________________________________.

    1.3. Место рождения __________________________________________________.

    1.4. Семейное положение ______________________________________________.

    1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность, ________________

______________________________________, серия _______________ N __________,

когда и кем выдан ________________________________________________________.