_____________________________________ ______________________________
_____________________________________ ______________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
_____________________________________ ______________________________
_____________________________________ ______________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_____________________________________ ______________________________
_____________________________________ ______________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной
поддержки) поддержки, тыс. руб.)
_____________________________________ ______________________________
_____________________________________ ______________________________
(субъект Российской Федерации, (основной вид деятельности
в котором оказана поддержка) по ОКВЭД)