В государственное казенное учреждение
Тверской области
"Центр занятости населения
_________________________"
Заявление на предоставление компенсации расходов по оказанию медицинских услуг
Я, участник (член семьи участника) Государственной программы
по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, по Тверской области
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
прошу выплатить компенсацию расходов по оказанию медицинских услуг
___________________________________________________________________________
кому (в случае получения компенсации расходов за несовершеннолетнего члена
семьи участника Государственной программы, Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
(наименование услуг)
полученных в ______________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
в сумме __________________ (_____________________________________________).
Причитающуюся сумму прошу перечислить на счет _________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты счета)
___________________________________________________________________________
(реквизиты банка)
Приложение: на ______ листах.
___________________________ (______________________)
(расшифровка подписи)
"___" _______________ 201__ г.