(введено Постановлением Правительства Новгородской области от 17.03.2017 N 86; в ред. Постановления Правительства Новгородской области от 28.04.2018 N 183)
от ______________________________
адрес ___________________________
_________________________________
паспорт: серия ______ N _________
выдан ___________________________
(дата выдачи)
_________________________________
(кем выдан)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных представляемого
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)
__________________________________________________________________________,
(адрес представителя)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия ___________ номер _____________, выдан _____________________________,
(кем, когда)
действующий(ая) на основании ______________________________________________
__________________________________________________________________________,
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)
от имени и в интересах ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представляемого)
__________________________________________________________________________,
(адрес представляемого)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
серия ___________ номер ____________, выдан ______________________________,
(кем, когда)