Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Республики Калмыкии по предоставлению государственной услуги "Направление больных на лечение в санаторно-курортные учреждения, находящиеся в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации, в том числе из учреждений, оказывающих специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь, за счет ассигнований федерального бюджета, а также предоставление указанным лицам талона на бесплатный проезд на междугороднем транспорте к месту лечения и обратно"

Приложение N 1

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие учреждению здравоохранения субъекта РФ в сфере здравоохранения ____________________________ на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

1. Дата рождения ____________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол ______________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________________________

(наименование, номер и

________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации ____________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

_______________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания ____________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_______________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе

________________________________________________________________