НАПРАВЛЕНИЕ N ______ В МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
от "___" _____________ 20___ г.
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
Дата ______ Месяц _______________ Год рождения ____________ Пол ___ м/ж ___
Рабочий, домашний телефон _________________________________________________
Регистрация по месту жительства ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховой полис: серия ______________ N _______________
Страховая компания (наименование) _________________________________________
Направляется в ____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую
направляется пациент)
Дата приема _________________________ Время приема ________________________
Наименование медицинской организации по месту прикрепления ________________
___________________________________________________________________________
Наименование направившей медицинской организации __________________________
___________________________________________________________________________
Направлен(а) на
1) консультацию (вписать специалистов) ____________________________________
___________________________________________________________________________
2) исследование (указать вид исследования) ________________________________
___________________________________________________________________________
3) госпитализацию,
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):
01 - дообследование при неясном диагнозе;
02 - уточнение диагноза;
03 - для коррекции лечения;
04 - дообследование для госпитализации;
05 - и прочие цели (нужное вписать) _________________.
Диагноз направившей медицинской организации (диагноз/код диагноза в
соответствии с МКБ10):
Основной __________________________________________________________________
_______________________________________________________/__________________/
Сопутствующий _____________________________________________________________
_______________________________________________________/__________________/
Выписка из амбулаторной карты:
(данные анамнеза, клиники, предварительного обследования и проведенного
лечения) __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о профилактических прививках (для детей до 18 лет) _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка об отсутствии инфекционных контактов (для детей до 18 лет),
выданная не ранее 3 дней на дату поступления в ОГУЗ _______________________
___________________________________________________________________________
Врач ______________________________________________________________________
Фамилия, И.О. подпись
телефон ____________________________ "_____" _____________ 20__ г.
Руководитель направившей
медицинской организации ___________________________________________
Фамилия, И.О. подпись
Место печати
направившей
медицинской организации
Согласие пациента на передачу сведений электронной почтой для
осуществления предварительной записи и передачи заключения:
___________________________ _______________
Ф.И.О. пациента подпись