ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫМ КАТЕГОРИЯМ ГРАЖДАН В ВИДЕ ОПЛАТЫ ПРОЕЗДА В СВЯЗИ С ДИАГНОСТИКОЙ И ЛЕЧЕНИЕМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ (с изменениями на: 02.06.2014)

Приложение 3
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан
в виде оплаты проезда в связи с лечением
за счет средств областного бюджета
в Иркутской области
(введено приказом министерства здравоохранения Иркутской области от 16.10.2013 N 182-мпр)

  Министру здравоохранения

     Иркутской области

     _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОЗМЕЩЕНИИ РАСХОДОВ

     Прошу  выплатить  мне  расходы, связанные с оплатой стоимости проезда к

     месту   лечения   и   обратно,  в   размере   (сумма  цифрами  и  прописью)

     ___________________________________________________________________________

     ____________________________________________________ рублей _________ коп.

     О себе сообщаю следующие сведения:

     1. Фамилия, имя, отчество

     ___________________________________________________________________________

     ___________________________________________________________________________

     2. Число, месяц, год рождения _____________________________________________

     3. Наименование документа, удостоверяющего личность _______________________

     серия _________________________ N _________________________________________

     когда и кем выдан _________________________________________________________

     4.  Реквизиты  счета,  открытого  заявителем  в  банке или в ином кредитном

     учреждении:

     наименование банка или кредитного учреждения ______________________________

     р/счет ____________________________________________________________________

     к/счет ____________________________________________________________________

     БИК _______________________________________________________________________

     ИНН _______________________________________________________________________

     N счета ___________________________________________________________________

     Приложение:

     1) _______________________________________________________________________;

     2) _______________________________________________________________________;

     3) _______________________________________________________________________;

     4) _______________________________________________________________________;

     5) _______________________________________________________________________;

     6) _______________________________________________________________________.

     Дата ________________

     Подпись _____________