ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ В ВИДЕ БЕСПЛАТНОГО ПРОЕЗДА В СВЯЗИ С ЛЕЧЕНИЕМ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (полностью), дата рождения, адрес заявителя,
номер основного документа, удостоверяющего его личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу выдать
___________________________________________________________________________
(мне/ребенку/сопровождающему - указать)
электронный билет для оплаты проезда на консультацию (лечение) в
медицинскую организацию Иркутской области в указанные даты (с
"___" _________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г.).
Путь следования: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать название пункта отправления и пункта прибытия, туда и обратно)
Цель поездки: _____________________________________________________________
(консультация, стационарное лечение, санаторно-курортное лечение)
___________________________________________________________________________
Контактная информация: телефон: _________________ e-mail: _________________
Почтовый адрес: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной
(ложной) информации, недостоверных (поддельных) документов.
Даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в
заявлении, для проверки достоверности представленной мной информации.
Заявитель:_________________________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (полностью) и дата подачи заявления)