Директору Департамента здравоохранения
Курганской области
_______________________________________
Ф.И.О. руководителя уполномоченного
органа исполнительной власти Курганской
области в сфере здравоохранения
от ____________________________________
Ф.И.О. руководителя некоммерческой
организации, наименование должности
_______________________________________
Наименование некоммерческой организации
_______________________________________
контактный телефон/факс _______________
e-mail: _______________________________
Заявление о предоставлении субсидий некоммерческим организациям, оказывающим услуги в сфере пропаганды здорового образа жизни и здоровьесберегающего поведения, на реализацию мероприятий по профилактике инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), в Курганской области
Просим предоставить субсидию на реализацию мероприятий по профилактике
инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции).
Субсидию просим перечислить на счет N _______________________________,
открытый в _______________________________________________________________
(указать наименование банка)
корреспондентский счет банка _____________________________________________
ИНН/КПП банка ____________________________________________________________
О себе сообщаем следующие сведения: | |
1. Полное наименование | |
2. Юридический адрес | |
3. Фактическое местонахождение | |
4. ОГРН | |
5. ИНН | |
6. КПП | |
7. ОКТМО | |
8. ОКАТО | |
9. Официальный сайт (при наличии) | |
Уведомление о принятом решении просим направить (нужное отметить знаком - V):
электронной почтой ______________
на бумажном носителе ______________
К заявлению прилагаем следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество | |
экземпляров | листов | ||
1. | |||
2. | |||
3. | |||
Итого приложения на _________ листах.
Достоверность и полноту представленных сведений, содержащихся в
настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, необходимых для
принятия решения о предоставлении субсидии, подтверждаем.
Подтверждаем отсутствие наложенного ареста на денежные средства,
находящиеся на расчетном счете, на который будет перечисляться субсидия, и