5. Адреса и подписи сторон:
Гражданин Управление
____________________________________, Государственное казенное учреждение
(фамилия, имя, отчество (при наличии) Республики Хакасия "Управление
социальной поддержки населения"
проживающий по адресу: ______________ адрес: _____________________________
_____________________________________ ____________________________________
____________________________________, ИНН
документ, удостоверяющий личность БИК
Гражданина, _________________________ КПП
(наименование документа) ОГРН
N _____________ серия _______________ ____________________________________
кем выдан ___________________________ ____________________________________
_____________________________________ (должность, фамилия, имя,
_____________________________________ отчество (при наличии)
дата выдачи _________________________
___________ ________________________ ___________ _______________________
(подпись) (фамилия, инициалы) (подпись) (фамилия, инициалы)
--------------------------------
<1> Указывается вид бесплатной юридической помощи (правовое
консультирование в устной или письменной форме; составление заявления,
жалобы, ходатайства, другого документа правового характера; представление
интересов Гражданина в суде, государственном органе, муниципальном органе,
организации).
<2> Документы предоставляются Гражданином в соответствии с
требованиями, установленными статьей 8 Закона Республики Хакасия
от 05.10.2012 N 82-ЗРХ "Об оказании бесплатной юридической помощи в
Республике Хакасия".