Форма
В ____________________________________________
(наименование уполномоченного органа, адрес)
______________________________________________
от __________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу: _________________,
телефон: _____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать адресную социальную помощь в связи с ____________________
___________________________________________________________________________
(краткое описание трудной жизненной ситуации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявляю, что за последние 3 месяца денежный доход моей семьи __________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
состоящей из _____ человек, составил ___________________ тыс. рублей, доход
в натуральной форме (в виде товаров, работ, услуг) составил _______________
тыс. рублей (доходы каждого члена семьи или одиноко проживающего гражданина
учитываются до вычета налогов и сборов в соответствии с Федеральным законом
от 5 апреля 2003 года N 44-ФЗ "О порядке учета доходов и расчета
среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для
признания их малоимущими и оказания им государственной социальной помощи").
В собственности имеются недвижимое имущество, транспортные средства
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В настоящее время не работаю.
Государственную социальную помощь в виде предоставления социальных
услуг (социальный пакет) в соответствии с главой 2 Федерального закона
от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" _______
_____________________.
(получал, не получал)
Выплату прошу произвести через: