________________________________________________
(наименование должности)
(наименование, дата, N )
1) установить к государственной пенсии________________________________
(вид пенсии)
в размере ____ руб. _ коп. в месяц ежемесячную доплату в размере _ руб. _ коп. в месяц, исходя из общей суммы государственной пенсии и доплаты к ней в размере __ руб. _коп., составляющей _ процентов месячного денежного содержания (денежного вознаграждения);
2) приостановить выплату ежемесячной доплаты к государственной' пенсии с ______________ в связи с ____________________________
(день, месяц, год) (основание)
3) возобновить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии с
______________________ в связи с___________________________________
(день, месяц, год)
._____ в размере __ руб. __ коп. в месяц, исходя
(основание)
из общей суммы государственной пенсии и доплаты к ней в размере _ руб. ___ коп., составляющей ____ процентов месячного денежного содержания (денежного вознаграждения);
4) прекратить выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии с _________________ в связи с _________________.
(день, месяц, год) (основание)
Поручение на выплату ежемесячной доплаты к государственной пенсии одновременно направлено ______.______________.________________.
(наименование органа социальной защиты населения). Министр или его заместитель ___________ ___
(подпись, фамилия, имя, отчество)
Место для печати