1. Полное наименование юридического лица с указанием организационно - правовой формы согласно учредительным документам _______________________________________________
2. Сокращенное наименование согласно учредительным документам ____________________
3. Юридический адрес ____________________________________________________________
4. Местонахождения органов управления ____________________________________________
5. Почтовый адрес _______________________________________________________________
Тел./ факс, e -mail ________________________________________________________________
6. Идентификационный номер налогоплательщика
7. Номер расчетного счета
8. Наименование, реквизиты банка _________________________________________________
в лице (органы управления, должность, Ф.И.О.) ______________________________________
ПРОСИТ ВЫДАТЬ ЛИЦЕНЗИЮ сроком на _____ лет[6] на осуществление розничной продажи алкогольной продукции с объемным содержание спирта
q не более 15% | q более 15% |
9. Вид, тип объекта:
Торговля: | Общественное питание: |
10. Лицензируемая деятельность будет осуществляться в следующих обособленных объектах:
1)
Тип объекта | Название объекта |
Адрес осуществления деятельности:
населенный пункт |
улица, переулок |
N дома |