Прошу выдать мне новый квалификационный аттестат кадастрового инженера
взамен утраченного (поврежденного, испорченного, либо в связи с
изменениями персональных данных) <*>.
О себе сообщаю:
1. Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________
2. Дата рождения: ____________________________________________________
3. Место рождения: ___________________________________________________
4. Паспорт серия ______________ номер __________ выдан _______________
__________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Почтовый адрес ________________________________________________________
6. Номер контактного телефона: ___________________________________________
7. Адрес электронной почты: ______________________________________________
8. Номер ранее выданного квалификационного аттестата кадастрового
инженера: ________________________________________________________________
9. Персональные данные, которые подлежат изменению: ______________________
__________________________________________________________________________
10. Дата изменения персональных данных: __________________________________
11. Документ, подтверждающий изменение персональных данных: ______________
__________________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. / _____________ / _____________ /
подпись ФИО
________________
<*> (нужное подчеркнуть)