1. Прошу предоставить выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
N N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | Номер паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
Заявитель | ||||
в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:
и перечислять выплату
на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой банковский счет
.
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - шт.,
в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - шт.;
- об основании пользования жилым помещением - шт.;
- о доходах членов семьи - шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - шт.;
- о регистрации по месту жительства - шт.;
- о гражданстве - шт.
3. Обязуюсь использовать выплату только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления выплату, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
/ | / “ | ” | 200 | года. | |||||
(подпись заявителя) | (фамилия) | (дата) |
Заявление и документы в количестве шт. приняты
/ | / “ | ” | 200 | года. | |||||
(подпись должностного лица) | (фамилия) | (дата) |
Дело сформировано