ЗАЯВЛЕНИЕ
Просим принять на социальное обслуживание в детский дом-интернат дочь (сына) _____________________________________________,
год рождения ________ число __________ месяц _________, т.к. по состоянию здоровья он (она) нуждается в уходе, бытовом и медицинском обслуживании, а также в социально-трудовой реабилитации, обучении и воспитании.
С условиями приема, содержания и снятия с социального обслуживания (выписки из детского дома-интерната) ознакомлены ____________(подписи)
К заявлению прилагаем: свидетельство о рождении (подлинник), две фотокарточки 3х4 (кроме лиц, находящихся на постельном режиме), справку БМСЭ, индивидуальную карту развития ребенка (форма 26), заключение медико-педагогической комиссии, анализы на RW, дифтерию, яйца гельминтов, кишечную группу, вирусные гепатиты (НВS, НСV), форму N 50, анализы крови общий и мочи общий, справку об эпидокружении.
Подписи родителей: _____________ ________________
Заявление граждан ______________________________________________
с приложением документов принято "____" _________ 20____ г. и
зарегистрировано под N _______ Подпись специалиста ________________
Заключение территориального органа СЗН ___________________________
__________________________________________________________________
"____" __________ 20___ г.
м.п.
Руководитель органа СЗН ____________ (____________)
подпись ФИО