Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Социальная поддержка малоимущих граждан"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги " Социальная поддержка малоимущих граждан "

Руководителю (начальнику)_______________

     _______________________________________

     по ______________________________ району

     _______________________________________

     (Ф.И.О. руководителя)

     от ____________________________________

     проживающего(ей) по адресу:_____________

     _______________________________________

     (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира)

     Телефон (при наличии)__________________

     СНИЛС______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас оказать государственную социальную помощь________________________

_____________________________________________________________________________

(причина и вид государственной социальной помощи)

______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления

Сообщаю о дополнительных доходах семьи:____________________________________

_____________________________________________________________________________

(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)

_____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:_________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прилагаю следующие документы (копии документов):

1.________________________________________________________________________

2.________________________________________________________________________

3.________________________________________________________________________

4.________________________________________________________________________

5.________________________________________________________________________

6.________________________________________________________________________

7.________________________________________________________________________

В случае возникновения изменений (обстоятельств) обязуюсь в течение 7 дней со дня наступлений изменений (обстоятельств) сообщить о них.