Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Социальная поддержка малоимущих граждан"
АКТ обследования материально-бытовых условий
1.Фамилия, имя, отчество____________________________________________
2. Дата рождения___________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон__________________________________________
__________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, корпус, дом, квартира)
4. Категория семьи__________________________________________________
6. Место работы, должность__________________________________________
7. По какой причине не работает______________________________________
8. Стаж работы_____________________________________________________
9. Вид и сумма дохода_______________________________________________
10. Дополнительные доходы и собственность____________________________
__________________________________________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)
11. Жилищные условия______________________________________________
12. Общая, жилая площадь и количество комнат_________________________
13. Состав семьи __________________________________ человек
N п/п | ФИО | Степень родства | Дата рождения | Место работы (учебы) | Вид и сумма дохода |
Среднедушевой доход семьи: | |||||
Расчет величины прожиточного минимума семьи: | |||||
Разница между величиной среднедушевого дохода и величиной прожиточного минимума: | |||||
Заключение по акту обследования:_________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________