Прошу Вас оказать государственную социальную помощь
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ (причина и вид государственной социальной помощи)
___________________________________________________________________
Сообщаю сведения о составе семьи и доходах каждого члена семьи за три последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи заявления
N п/п | ФИО | Дата | Степень родства | Место работы, учебы | Доходы |
Сообщаю о дополнительных доходах семьи:_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль и др.)
Сведения об имуществе, принадлежащем на праве собственности:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
1.__________________________________________________________________
2._________________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4._________________________________________________________________
5._________________________________________________________________
6._________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________
В случае возникновения изменений (обстоятельств) обязуюсь в течение 7 дней со дня наступлений изменений (обстоятельств) сообщить о них.
Предупрежден (а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (подложных) документов. Против проверки представленных мною сведений не возражаю.
Согласен (а) на обработку моих персональных данных при осуществлении мероприятий, связанных с подготовкой и предоставлением государственной социальной помощи.
"___"________________ 20___г. ______________ (______________)
(подпись заявителя)
Документы приняты "___"______________20____г.
______________ (___________)
(подпись специалиста, принявшего документы)