Об утверждении Административного регламента по предоставлению государственной услуги "Назначение и выплата отдельным категориям граждан дополнительного ежемесячного материального обеспечения"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления государственной
услуги " Назначение и выплата отдельным категориям граждан дополнительного
ежемесячного материального обеспечения "

Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

В _________________отдел социальной защиты населения

от ________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________

(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира, дата регистрации)

___________________________________________________________

Номер контактного телефона: _________________________________

Паспорт: ___________________________________________________

(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________

Дата рождения: _____________________________________________

(число, месяц, год)

С паспортом сверено: ________________________________________

(подпись специалиста)

Прошу предоставить мне ежемесячную дополнительную материальную выплату с последующим перечислением в кредитную организацию _________________________________

(N кредитной организации)

на лицевой счет _______________________________

(N лицевого счета)

Я ознакомлен, с тем, что:

обязан в течение пяти дней сообщить в _______________ отдел социальной защиты населения Республики Калмыкия об изменениях и прочих обстоятельствах, влекущих прекращение выплаты;

в случае несообщения об указанных фактах, незаконно выплаченная сумма будет с меня взыскиваться в установленном Законом порядке;

предупрежден об ответственности за достоверность представленных мной сведений, а также документов, в которых они содержатся;

согласен на проверку органами социальной защиты населения представленных мною сведений, а также на использование представленных мною сведений в целях наиболее эффективного осуществления отделом социальной защиты населения своих функций.

Мною представлены следующие документы:

Дата подачи заявления _________________ Подпись заявителя ____________________