"____" ___________ 20___ г.
(дата составления акта)
_______________________________________ ______________________________
(место составления акта) (время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
Региональной службой по тарифам Республики Калмыкия
N _______
"____" _______ 20____ г. по адресу: __________________________________
(место проведения проверки)
На основании: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии,
имени, отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,
заместителя руководителя органа государственного контроля
(надзора), издавшего приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: _____________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование территориальной
сетевой организации)
Продолжительность проверки: __________________________________________
Акт составлен: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен: