Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной услуги по выдаче разрешений на проведение региональных лотерей, рассмотрению уведомлений о проведении стимулирующих лотерей и принятию иных решений по вопросам регулирования региональных лотерей

Приложение 1
к административному регламенту по предоставлению государственной
услуги по выдаче разрешений на проведение региональных лотерей,
рассмотрению уведомлений о проведении стимулирующих лотерей
и принятию иных решений по вопросам регулирования региональных
лотерей, утвержденному приказ ом Министерства экономики и торговли
Республики Калмыкия от 14 декабря 2011 г. N 332-с

Министерство экономики
 и торговли Республики Калмыкия

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче разрешения на проведение региональной негосударственной лотереи

Дата подачи заявления "____" ___________ 20___ г.

Наименование и реквизиты заявителя:

Организационно-правовая форма _____________________________________

Наименование _____________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________

Местонахождение юридического лица:

Республика, край, область ________________________________________________

Район _____________________________________________________________

Город (село, поселок) _______________________________________________

Почтовый адрес юридического лица:

Индекс ____________________________________________________________

Республика, край, область ______________________________________________________

Район ________________________________________________________________________

Город (село, поселок) __________________________________________________________

Улица (проспект) ______________________________________________________________

Дом ________ Корпус (строение) _____________ Квартира (офис) _________________

Адрес нахождения исполнительного органа юридического лица:

Индекс _______________________________________________________________________

Республика, край, область ______________________________________________________

Район ________________________________________________________________________

Город (село, поселок) __________________________________________________________

Улица (проспект) _____________________________________________________________

Дом ________ Корпус (строение) _____________ Квартира (офис) _________________

Сведения о государственной регистрации юридического лица:

Регистрирующий орган _________________________________________________________