Выдано "_"_______20__г.
Государственный регистрационный номер региональной лотереи
________________________________________________________
Наименование и вид региональной лотереи
________________________________________________________
Разрешение выдано
________________________________________________________
(организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица)
________________________________________________________
(место нахождение юридического лица)
________________________________________________________
(почтовый адрес юридического лица)
ОГРН____________________________
ИНН________________________
Место проведения региональной лотереи Срок проведения региональной лотереи
Подпись руководителя
уполномоченного органа_______________
М.Л.