ПРЕЗИДЕНТ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
УКАЗ
от 25 сентября 2000 года N 151
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В УКАЗ ПРЕЗИДЕНТА РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ ОТ 23 МАРТА 2000 ГОДА N 33
____________________________________________________________________
Фактически утратил силу на основании Указа Главы РК от 18.03.2011 N 44, признавшего Указ Главы РК от 23.03.2000 N 33 утратившим силу
____________________________________________________________________
Изменения и дополнения:
Указ Президента Республики Калмыкия от 17.04.2003 г. N 149 НГР ru08000200300063
Указ Президента Республики Калмыкия от 08.08.2003 г. N 233 НГР ru08000200300185
В целях приведения в соответствие Указа Президента Республики Калмыкия от 23 марта 2000 г. N 33 "Об обязательном медицинском страховании граждан в Республике Калмыкия" с действующим законодательством постановляю:
1. Внести следующие изменения и дополнения в Указ Президента Республики Калмыкия от 23 марта 2000 г. N 33 "Об обязательном медицинском страховании граждан в Республике Калмыкия":
1.1. В приложении N 1 к Указу Президента Республики Калмыкия от 23 марта 2000 г. N 33 "Об обязательном медицинском страховании граждан в Республике Калмыкия" внести следующие изменения и дополнения:
1.1.1. и 1.1.2. пункта 1 утратили силу (в редакции Указа от 17.04.2003 г. N 149)
1.2. В приложение N 3 к Указу Президента Республики Калмыкия от 23 марта 2000 г. N 33 внести следующие изменения и дополнения:
1.2.1. В разделе 1 "Общие положения" п. 1.11 исключить.
1.2.2. Раздел 2 "Взаимоотношения Фонда со страхователями" дополнить п. 2.6 следующего содержания:
"2.6. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Республики Калмыкия".
1.2.3. В разделе 3 "Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации" п. 3.5 изложить в следующей редакции:
"3.5. Договор страхования, может быть, расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное".
1.2.4. Раздел 4 "Взаимоотношения Фонда и страховых медицинских организаций" изложить в следующей редакции:
"4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утверждаемых распоряжением Правительства Республики Калмыкия, на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином России и Минздравом России.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 3) заключается на основе Типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.
От имени страховой медицинской организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Фонд не имеет право отказывать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования, при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия она обращается в Фонд за субвенциями. (в редакции Указа от 08.08.2003 г. N 233)
При установлении специалистами Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан.
При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация уплачивает фонду штраф в размере не ниже необоснованно выплаченной части субвенции.
4.4. При установлении специалистами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан в Республике Калмыкия в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф. (в редакции Указа от 08.08.2003 г. N 233)
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения соответствующей территории, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящихся на других территориях, обязаны предоставить Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела и формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным Комитетом Российской Федерации по статистике.
4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При не поступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный Фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
4.7. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о не поступлении средств страхователя на счет Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течении не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Калмыкия.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ей суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.
4.8. Полученные от фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
4.9. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.10. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
4.10.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств не истраченных на оплату медицинских услуг). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
4.10.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
4.10.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организации для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
4.11. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
4.12. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
4.13. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
4.14. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов в формировании доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях предусмотренных в договоре о финансировании.
4.15. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резерв.
4.16. Территориальные правила обязательного медицинского страхования предусматривают условия льготного кредитования страховых медицинских организаций".
1.2.5. Раздел 5 "Взаимоотношения Фонда и лечебно - профилактических учреждений" изложить в следующей редакции:
"5. "Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования".
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению Республики Калмыкия, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, определяется Министерством здравоохранения Республики Калмыкия и Фондом.
5.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (Приложение N 4 к настоящим Правилам).
Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
5.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.5. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной Программой обязательного медицинского страхования и оказанных застрахованным в пределах Республики Калмыкия, медицинскими учреждениями при отсутствии последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется территориальными Правилами обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.6. Медицинские учреждения ведут учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
5.7. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
5.8. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензию, оно обязано организовывать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.9. Расчет между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, которое определяет виды и способы оплаты медицинских услуг на территории Республики Калмыкия.
Тарифы на медицинские услуги подлежат индексации в соответствии с законодательством Российской Федерации и утверждаются комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги.
Указанное Положение разрабатывается Фондом и Министерством здравоохранения по согласованию с профессиональной медицинской организацией и профсоюзом медицинских работников.
Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования утверждается созданной Согласительной комиссией. В составе Согласительной комиссии в равном количестве включаются председатели Фонда, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских Ассоциаций. Состав комиссии избирается ровно на 2 года.
5.10. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной территориальной программой обязательного медицинского страхования, вне территории Республики Калмыкия, где пациент застрахован, медицинские услуги оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.
5.11. За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным граждан в Республике Калмыкия по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом Министерством здравоохранения Республики Калмыкия, по согласованию с Фондом, медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков. (в редакции Указа от 08.08.2003 г. N 233)
5.13. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно - профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение может расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и Министерство здравоохранения Республики Калмыкия.
5.14. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов гражданам по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь".
