_________________________ _________________________ ______________________
(место составления акта) (время составления акта) (дата составления акта)
Мною, ________________________________________________________________
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего протокол)
__________________________________________________________________________
руководствуясь ст.ст. 23.64, 28.2, 28.3 и 28.5 Кодекса Российской
Федерации об административных правонарушениях, составлен настоящий
протокол о том, что в действиях (бездействии)
(должностного лица) юридического лица (ненужное зачеркнуть)
1. Наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество должностного
лица)
__________________________________________________________________________
2. Дата и место рождения (генеральный директор)
__________________________________________________________________________
3. Адрес места жительства (юридический адрес, контактный телефон)
__________________________________________________________________________
4. Место работы /фактический адрес/
__________________________________________________________________________
5. Занимаемая должность __________________________________________________
Для юридического лица
Банковские реквизиты:
Р/с N ______________________________, К/с N ______________________________
Наименование банка _______________________________________________________
БИК ____________________________________ ИНН _____________________________
6. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(название документа, серия,
__________________________________________________________________________
номер, кем выдан, дата выдачи)
7. Привлекался(лась) ли ранее к административной ответственности и когда
__________________________________________________________________________