Дата и время записи на прием "____" _______ 201__г. _____ час._____ мин.
Вид записи (по телефону, на личном приеме и т.п.): _________________________________
Ф.И.О. гражданского служащего, осуществившего запись на прием:
_______________________________________________________________________________
Ф.И.О. гражданина: _____________________________________________________________
Место его работы,
должность: _____________________________________________________________________
Льготный состав ________________________________________________________________
Почтовый адрес: ________________________________________________________________
Контактные телефоны: ___________________________________________________________
По какому вопросу: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Когда, по какому вопросу обращался (ась) ранее: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Записан (а) на прием к (Ф.И.О., должность): _________________________________________
_______________________________________________________________________________
Дата, назначенная на прием "___" ________ 201___ г. в _____ час.
Подпись гражданского служащего,
осуществившего запись ______________ /______________________/
(расшифровка подписи)
(обратная сторона) (Заполняется руководителем, осуществляющим прием)
Дата приема "___" _______________ 201___ г. в ____ час._____ мин.
Вел прием: _____________________________________________________________________
Отметка о полученной корреспонденции во время приема: _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Даны поручения: ________________________________________________________________
(Ф.И.О. исполнителей)
_______________________________________________________________________________