ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Даю согласие органу исполнительной власти субъекта РФ в сфере здравоохранения _______________________________________________________________________
На обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения ________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол __________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
(наименование, номер и серия документа,
_______________________________________________________________________кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. наименование страховой компании, серия и N страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) __________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _______________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя__________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя_____________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
_______________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________