Об утверждении Административного регламента по предоставлению Министерством сельского хозяйства Республики Калмыкия государственной услуги " Оценка технического состояния и определение остаточного ресурса поднадзорных машин и оборудования по запросам владельцев, государственных и других органов"

     Приложение N 4
     К административному регламенту
     предоставления Министерством сельского хозяйства
     Республики Калмыкия
     государственной услуги "оценка технического
     состояния и определение остаточного
     ресурса поднадзорных машин и оборудования
     по запросам владельцев,
     государственных и других органов"

В инспекцию Гостехнадзора Республики Калмыкия
по _____________________району

     от___________________________________
     (наименование организации, Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу _______________________________________________________________________
(излагается суть просьбы)

_____________________________________________________________________________

(указывается наименование, марка машины (оборудования)

__________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

4. _______________________________________________________________

Сведения о машине (оборудовании):

Год выпуска ______________ Завод - изготовитель ______________________________

__________________________________________________________________________

Зав. N машины (рамы) ________________ Двигатель N __________________________

Коробка передач N ____________________

Основной ведущий

мост (мосты) N ______________________ Паспорт машины: серия ______N ___________

Цвет _____________________

Заявитель (должность)

(собственник машины) ______________________________________/ ________________/

(подпись заявителя (представителя) (ФИО)

"___" ___________ 20__ г.

Отметка главного государственного инженера - инспектора гостехнадзора о принятом решении

_____________________________________________________________________

Заявителю выданы:

Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса

машины (оборудования) от____________ N ______ .

Акт оценки технического состояния и определения остаточного ресурса

машины (оборудования) получил: ________________________________________________