СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС (при наличии): __________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,